Novák Hunor gyermekgyógyász egy COVID-ellátásban dolgozó professzor információi alapján arra hívta fel a figyelmet, hogy jóval magasabb a lélegeztetőgépre kerülő betegek halálozása, mint azt eddig a hivatalos forrásokból tudtuk. (Szlávik János infektológus főorvos szerint a lélegeztetőgépre kerülők halálozási aránya 40-45 százalék). Konkrét javaslatokat is megfogalmazott, hogy milyen módszereket kellene előnyben részesíteni a koronavírusos pácienseknél ellátásuk során, mivel a géppel lélegeztetettek túlélése hazánkban katasztrofális, sok centrumban 80-100 százalékuk meghal így.
"Az egyik módszer, hogy az oxigénnel kezelt betegek testhelyzetén változtatnak, például hasra fordítják őket. Ennek hatásossága a vér oxigénszintjén szinte azonnal látszik, így hamar eldönthető, ez mennyit segít, hogyan reagál a páciens. Azt látjuk nagyon sok betegnél, hogy ez ragyogóan működik. Ha nem elég az ’egyszerűbb oxigénterápia’ (arcmaszk, orrszonda stb.), utána légzésüket magasabb szinten támogathatjuk, de még mindig nem ’invazívan’ (tehát nem intubálva). Ez a második szint a magas áramlású, párásított oxigén az orrba, illetve a nem gépi lélegeztetés, amely során a betegre egy maszkot vagy teljes sisakot rakunk, az pedig magas nyomással egy lélegeztetőgépre kapcsolva segíti a légzését” – írja Facebook-bejegyzésében.
A gyermekgyógyász szerint stratégiát kell váltani: nem a minél több lélegeztetőgép és az ágyszám bővítése a cél, hanem el kell kerülni a lélegeztetőgép alkalmazását:
„Ha van 20 lélegeztetett beteg, és 40-re bővítjük az ágyszámot, a maradék 20 ágyon nem intubálni és lélegeztetni kell, hanem a fenti egyéb módszerekkel kell kezelni a betegeket. Mintha szubintenzív lenne."
A szegedi aneszteziológus szerint van, ahol így járnak el
Mindezzel egyetért Lovas András aneszteziológus is, aki blogot indított, hogy reális képet kaphassunk a COVID-osztályon zajló mindennapokról. Sőt, utolsó bejegyzésében pont arról ír, hogy érezhető a paradigmaváltás ezen a téren hazánkban is, ám inkább több, mint kevesebb személyzetre van ezekhez szükség.
„Tavaszhoz képest meghatározó nemzetközi ellátási szemléletté vált, hogy a középsúlyos és súlyos COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél lehetőség szerint elkerüljük az intubációt, azaz egy tubus levezetését a légcsőbe, és az ezen keresztül megkezdett gépi lélegeztetést”.
Az aneszteziológus az új módszer hatásosságával kapcsolatban az adatszolgáltatás szempontjából etalonnak számító Intensive Care National Audit and Research Center (röviden ICNARC) adataira hivatkozik. Nálunk csodaszámba megy, de a briteknél igenis létezik olyan szervezet, ahol a koronavírus-fertőzésben szenvedő intenzív osztályos statisztikákat vezetik, amelyekből jól követhetőek a kórházban folyó küzdelmek folyamatai.
A brit adatokból pedig jól látható, hogy míg a szigetországban augusztus 31-ig az intenzív osztályra került betegek 72 százaléka került intubációt követően gépre, ezzel szemben szeptember 1. után ez az arány már csak 41 százalék volt. Az intenzív osztályos halálozás is jelentősen javult, a közel 40 százalékról 30 százalék alá csökkent.
Lovas kijelenti: a hazai, országos szintű intenzív osztályos ellátási auditok csak gyerekcipőben járnak, és jelenleg azt a kevés adatot sem látjuk nyilvánosan és összesítve, amiket az egészségügyi intézmények a kötelezettségeik alapján szolgáltatnak. Pusztán azt lehet tudni a szeptemberi, a Nemzeti Népegészségügyi Központ dolgozói által bemutatott tudományos előadáson elhangzottak alapján, hogy hazánkban a tavaszi hullámban az intenzív osztályos ellátásban részesülők 60 százaléka hunyt el. Az őszi időszakra vonatkozó adatok azonban már nem találhatók.
A szegedi aneszteziológus is osztja azt a nézetet, hogy a tubuson keresztüli gépi lélegeztetés megelőzésére szolgálhat a magas áramlású orrkanül oxigén terápia, a hasrafordítási manőverrel kombinálva.
Ugyanakkor a kevesebb személyzeti igénnyel nem ért egyet: "Az ellátottak gyakran infúziós pumpákon adagolt szedatívumokat igényelnek, biztonságukat komoly eszközpark, folyamatos megfigyelést biztosító betegőrző monitorok, a vér oxigén és széndioxid szintjét elemző, kórteremben telepített laborgépek szavatolják. A technika alkalmazásánál minden esetben készen kell állni arra, hogy a terápia sikertelensége esetén, a romló paraméterek észlelését követően, a beteget egy emelt szintű légútbiztosításban képzett orvos intubálja, és gépre tegye".
Arra is kitér, hogy a hasra fordítást szintén alkalmazzák az éber, de középsúlyos vagy súlyos betegeknél is, ezáltal javítva a gázcsere folyamatát a tüdőben.
„Számos esetben együtt figyeljük a monitoron a vér oxigénszintjének javulását, örülünk a hasra fordulás sikerének. Van, hogy egy hordozható laptopon nézegetjük a saját röntgen és CT-felvételek sorozatát, mint egy családi fotóalbumot. Csak itt nem a srácok felcseperedésének, hanem a gyulladásos jelek visszahúzódásának örülünk”.
40 éve ismerik a módszert
Érdekesség, hogy a gépi lélegeztetéssel kapcsolatban épp a koronavírus-világjárvány kitörése előtti évben, 2019-ben alkották meg az USA-ban azt a protokollt, amely szerint a súlyos akut respiratorikus destressz szindrómában (ARDS) szenvedő betegeket (amiben a COVID-betegek is érintettek) naponta legalább 12 órát hasra kell fektetni – számol be erről az Orvostovábbképző Szemle.
Ezek szerint már 40 éve felismerték, hogy az ARDS-ben szenvedő betegeknek a hasonfekvés előnyös, mivel a tüdő jobban szellőzik, jobb az oxigenizáció és csökken a halálozás is. A téves információk, vagy a kórházi személyzet szakképzésének hiányosságai miatt azonban a betegek gyakran nem részesülnek az ajánlott kezelésben. Ugyanakkor egy 50 országra kiterjedő, 459 intenzív-terápiás egységet magába foglaló, 2016-ban megjelent felmérés szerint az ARDS-ben szenvedő betegek kevesebb, mint 16%-át helyezik ilyen helyzetbe. S ha évtizedek alatt ez a tudás ilyen nehezen tudott áttörést hozni, talán a COVID-járványban többet gyakorolják majd, még ha ez lassan is történik meg, hiszen nem is olyan egyszerű ennek megvalósítása.
Az idézett tanulmány szerzői szerint tradicionálisan az orvos utasítja a nővért a beteg hasra fordítására, de a tengerentúli intenzív terápiás részlegeken nincs kialakult standard gyakorlat.
A protokoll értelemszerűen egy átmeneti, a beteget az oldalára fektető- lépést is tartalmaz, amikor a személyzetnek különösen ügyelnie kell a betegbe bevezetett minden tubusra, infúzióra, csőre és vezetékre. Az átmeneti oldalt fektetés segítségével meg lehet előzni a káros mozdulatokat. „Néhány beteg nagyon rosszul érzi magát, amikor átfordítják, ilyenkor vissza kell fordítani.”
Gyakori téves felfogás, hogy a beteg átfordításához nincs szükség különleges, mechanikusan mozgatható betegágyra, az eljáráshoz az intenzív egységekben használatos ágyak is tökéletesen megfelelnek, kevésbé drágák, és nem kell hosszú időt várni a speciális ágyak beszerzésére. A beteg átfordításához elméletileg legalább négy ember szükséges, de a beteg testsúlyától függően esetleg több szakemberre is szükség van (általában 16 beteg kg-onként ajánlatos egy ember részvétele). A munkába orvosok, segédnővérek, küldöncök is befoghatók, ha megértik szerepüket, de sokkal célszerűbb, ha rendszeres gyakorlással mindenki elsajátítja a szükséges mozdulatokat. Ha ez sikerül, akkor a gyakorlatlan esetben akár 1 órát is felemésztő ügyetlenkedés helyett a művelet 15-20 perc alatt elvégezhető, ami mind a betegnek, mind a személyzetnek jóval kisebb terhelést jelent. Mivel ezek a betegek lélegeztetőgéphez és különböző tubusokhoz vannak kötve, az átfordítási művelet előtt és után egy orvosnak kell ellenőriznie, hogy minden megfelelően működik-e.
Van azonban a hason fektetés módszerének hátulütője is – írta meg a Ripost. Ha ugyanis huzamosabb ideig (napi 16 órát) a hasukon fekszenek a betegek, akkor jobban le kell szedálni őket, több nyugtatót kell, hogy kapjanak, bizonyos esetben pedig el is altatják a betegeket. Ez pedig azt jelenti, hogy hosszabb ideig kell az intenzív osztályon maradniuk. Talán épp ezért hozhat bíztató eredményeket egy középutas megoldás, azaz a pár órás hason fektetés.
